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政策法规

职工医保政策解答

作者:本站     发布时间:2023-07-04     浏览:4848次

1、参保缴费政策

2、参保缴费后待遇享受政策

3、个人账户及门诊共济政策

4、退休办理医保政策

5、医保缴费记录和账户余额查询

6、转诊备案政策

7、异地安置政策

8、住院报销政策

9、慢性病申请流程及待遇享受

10、医保慢性病病种

11、大病保险政策

1、参保缴费政策

1-1.哪些人应当参加职工基本医疗保险(以下简称职工医保)?

答:所有用人单位职工应当参加职工医保,由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保,由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。


1-2.职工医保缴费是如何规定的?

答:用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数,财政全额拨款用人单位费率为6.9%,其余用人单位费率为7.0%。职工个人以本人上年度月平均工资为缴费基数,按2%的比例缴纳。

灵活就业人员以全省上年度全口径城镇单位就业人员平均工资60%为缴费基数,按8.5%的比例缴费。灵活就业人员不参加生育保险,不享受生育保险待遇。

参加职工医保的参保人员同时参加大病医疗救助,并按规定标准由单位或个人缴纳大病医疗救助保险费。大病医疗救助保险费缴纳标准:10元/月/人。参加职工基本医疗保险的参保人员同时参加职工长期护理保险,职工长期护理保险费个人每年缴纳20元,在每年元月份一次性征收。

用人单位和职工按月缴纳基本医疗保险费,个人缴费部分由用人单位代扣代缴。灵活就业人员通过协议银行按月代扣代缴。


2、参保缴费后待遇享受政策

2-1.参保职工正常缴费成功后什么时间享受医保待遇?

答:(1)灵活就业人员首次参加职工医保的,设置6个月待遇享受等待期,等待期满并按规定继续缴纳基本医保费的,享受职工医保保障待遇。灵活就业人员参加职工医保后,未按时足额缴纳基本医保费的,次月停止享受职工医保待遇;在3个月内恢复正常缴费且补足中断期间基本医保费的,缴费当月起即可按规定享受待遇;中断缴费超过3个月后重新缴费的,设置3个月待遇享受等待期。

2)单位参保:随用人单位参保的人员自首次缴纳医疗保险费次月起按规定享受医疗保险待遇。

生育保险:参保人分娩前在单位连续缴费10个月及以上的,可按规定享受生育保险待遇(财政全额拨款用人单位,不享受生育津贴)。


2-2.转移接续政策有哪些规定?

答:职工医保参保人员跨统筹地区流动的,基本医疗保险缴费年限互认并累计计算。办理转移接续的职工医保参保人员,在转移接续前中断缴费3个月(含)以内的,可按转入地规定办理职工医保费补缴手续,补缴后不设待遇享受等待期,缴费当月即可在转入地按规定享受待遇。中断缴费3个月以上的,设置3个月待遇享受等待期。


3、个人账户及门诊共济政策

3-1.参保人员个人账户是如何配置的?

答:①退休人员:自2022年7月1日起,个人账户按照全省统一标准每月定额划入70元。今后按国家规定调整。

②在职人员:统账结合方式参保的在职人员,自2022年7月1日起个人账户按照本人缴费基数的2%比例划入。


3-2、门诊共济政策

3-2-1.安庆市职工享受时间:

答:从2022年7月1日起执行全省统一的职工医保门诊共济政策。


3-2-2.安庆市职工医保门诊共济报销政策具体是什么?

答:职工因疾病原因在市内一级及以上定点医疗机构普通门诊以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药,发生的政策范围内医疗费用,均可纳入保障范围。

年度内政策范围内费用在一级及未定级定点医疗机构超过200元以上的部分,在二级和三级定点医疗机构超过400元以上部分,分别按照60%和50%的比例报销,退休人员高于在职人员10个百分点;一个年度内在职职工最高可报销2000元,退休职工最高可报销3000元。以上职工医保的门诊统筹待遇,只限于职工本人使用,不结转、不累加。参保职工在不同等级定点医疗机构之间就诊的,当起付线累计满200元,在一级及未定级定点医疗机构就诊时,可直接享受统筹待遇;在二级和三级定点医疗机构就诊,年度起付线需累计满至400元,方可享受待遇。
参保职工凭定点医药机构处方,在定点药店购买基本医保目录内药品,起付线、报销比例参照一级及未定级医疗机构。



3-3.在外地门诊就医可以使用职工医保门诊统筹保障政策吗?

答:办理过备案手续的“异地安置退休人员”“异地长期居住人员”“常驻异地工作人员”可以在备案地享受普通门诊统筹保障待遇,参照统筹地区报销政策执行。临时外出就医人员在市外发生的普通门诊费用不享受职工医保门诊统筹保障政策。

3-4.职工医保门诊共济政策,有哪些费用不能纳入报销?

答:①停缴或不按规定缴纳医保费期间发生的门诊费用;②住院期间发生的门诊费用;③按住院、门诊慢特病政策支付后个人自付部分的门诊费用;④其他不符合职工医保政策规定的医疗费用(如健康体检、免疫疫苗及疫苗接种等费用)

3-5.个人账户里的余额职工亲属能否使用,怎么办理?

答:能使用。职工本人(发起人)个人账户关联的配偶、父母、子女(以下简称被绑定人),目前只有双方同在安庆参保的才可以关联共济使用个人账户。

关联账户余额使用顺序:被绑定人也有个人账户的,只有在其个人账户余额不足时,才会按照绑定时间先后顺序依次扣减发起人个人账户余额。

个人账户关联办理渠道:职工参保人可通过搜索“安徽医保公共服务”微信小程序—【个人账户共济绑定】功能上传相关材料,最多可关联7位被绑定人。


4、退休办理医保政策

参保职工需缴满多长时间方可办理医保退休?

答:参保人员退休(退职)时,其基本医疗保险累计缴费年限需男满30年、女满25年,实际缴纳基本医疗保险费年限不得低于15年,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。

参保人员办理医疗保险在职转退休补缴不足缴费年限手续时,以本人当月医疗保险缴费基数为标准,退休前统一按6.5%的比例,一次性缴足规定缴费年限部分的基本医疗保险费。


5、医保缴费记录和账户余额查询

参保职工如何查询医保缴费记录和账户余额?

答:职工医保缴费记录和账户余额查询可在皖事通APP医保服务版块、国家医保服务平台APP或安徽医保公共服务平台进行查询。


6、转诊备案政策

6-1.参保人员因病情确需“转诊转院”前往市外定点医疗机构住院,怎样才能实现直接结算呢?

答:参保人员因疾病需要并符合安庆医保“转诊转院”相关规定前往异地定点医疗机构住院的,应凭本人有效医保凭证于本市二级甲等及以上医保协议医疗机构办理“转诊转院”手续,同步办理医保信息系统异地就医登记后,即可持有效医保凭证在异地联网医疗机构就诊并直接结算费用,无需回参保地报销。


6-2.参保人员如果在异地住院的,该如何报销费用?

答:参保人员因疾病或个人原因需要在异地定点医院住院的(需办理转诊或备案手续),可直接凭医保电子凭证、身份证或社保卡办理入院登记手续,出院时直接在医疗机构医保窗口结算,仅需支付个人应当承担的医药费用,不用再申请报销。

参保人当次住院费用因各种原因,未能执行网络直报的,也可持住院发票、费用清单、出院小结(三样都要盖医院业务章,涉及意外伤害的需另外提供住院整套病案资料),和本人有效医保凭证及银行卡(存折)前往市政务服务中心医保服务窗口办理报销手续。


7、异地安置政策

参保人员如需在异地长期工作、居住,该如何解决医保后顾之忧?

答:职工医保参保对象办理退休手续后长期居住异地的和因单位工作需要驻外长期工作的参保对象,可通过安庆医保网上办事大厅或安徽医保公共服务平台办理“异地安置”手续,也可以前往医保服务窗口直接办理。异地安置办理需提供在参保地以外的地区居住、生活或工作 6 个月以上的证明材料。异地安置生效后,参保人员在异地选定医院住院,可持本人有效身份证明材料直接结算。参保人因各种原因,在安置地发生的住院费用或门诊费用未及时享受异地就医直接结算的,可凭本人的医保电子凭证/社保卡/身份证、发票、清单、出院小结等材料(医院资料均需提供原件,并加盖业务印章,外伤还需提供住院病历)前往市政务服务中心医保服务窗口办理手工报销手续。

8住院报销政策

8-1.参保人员住院费用按什么规定结算?

8-1-1.职工医保参保人员普通住院发生的符合规定的医药费用实行基本医疗保险保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。(安庆市内未办转诊保底降5%,安庆市外未办转诊保底降10%)

8-1-2.职工医保参保人员未办理转诊手续到安庆市级医疗机构就诊报销比例及保底比例下降5%。

8-1-3.职工医保一个年度内第二次及以后住院起付线较第一次降低200元。


9、慢性病申请流程及待遇享受

9-1.参保人员如何申请慢性病门诊待遇资格?

答:参保人员患有我市基本医疗保险政策规定的慢性病病种的,均可申请认定并享受医保待遇。参保人员可关注“安庆医保”微信公众号登录网上办事大厅或登陆“安徽医保公共服务平台”,在线申请办理,也可以前往政务中心医保服务窗口或医疗机构医保服务站协助申请。


9-2.慢性病门诊补助的待遇标准是怎么规定的?

答:获得慢性病门诊补助资格的人员,其每年在门诊发生符合规定的医药费用超过500元起付线的,超过部分即按照相应病种规定的支付比例和年度额度由医疗保险基金支付。


10、医保慢性病病种

10-1、普通慢性病:高血压、高血压伴并发症、心功能不全、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、癫痫、类风湿性关节炎、重症肌无力、结核病、特发性血小板减少性紫癜、系统性硬化症、晚期血吸虫病、白癜风、艾滋病、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌萎缩侧索硬化症、支气管哮喘、多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征、结节性多动脉炎、血友病、恶性肿瘤门诊治疗、自身免疫性肝病、阿尔茨海默病(老年痴呆)、青光眼、骨髓增生性疾病、先天性免疫蛋白缺乏症、脑瘫、普拉德威利综合征、帕金森病、尼曼匹克病、生长激素缺乏症、ANCA 相关血管炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、中重度银屑病、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎(非 1b 型)、慢性丙型肝炎(1b 型)、耐药性结核病、重度特应性皮炎、肾病综合征、慢性肾脏病。


10-2、特殊慢性病:心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、心脏冠脉搭桥术后、肝豆状核变性、精神障碍、肝硬化、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症、黄斑性眼病、肺动脉高压、再生障碍性贫血、血友病重型、白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后抗排异治疗、肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、造血干细胞移植抗排异治疗、多发性硬化、特发性肺纤维化、法布雷病、亨廷顿舞蹈症视神经脊髓炎、脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病)、甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病、遗传性血管性水肿、进行性肌营养不良症。


2023年7月1日起新增脊髓性肌萎缩症(12.8w)、β-地中海贫血(11.5w)、严重性春季角结膜炎(0.2w)、慢性荨麻疹(普通型0.2w/难治型2.7W)。



11、大病保险政策

什么样条件下可以享受大病补充保险待遇,参保人员要如何申请?

答:大病补充保险覆盖全体职工基本医疗保险参保人员,参保人员个人不用另外缴费参加。一个保险年度内,参保职工发生的住院和门诊慢特病医药费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,由大病保险基金分费用段按比例报销。

职工医保大病补充保险起付线标准为2万元。超过起付标准符合“三个目录”规定的医药费用,由大病补充保险基金按50%至80%的比例支付,对达到大病保险起付标准后,因病情需要超国家医保药品目录限制支付范围使用的药品费用,可由大病保险按照50%比例支付。

大病补充保险待遇随职工基本医保待遇同步“一站式、一单制、一窗口”结算,不用额外准备申请材料。



                                 
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